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남
여
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핸드폰 |
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| 생년월일 |
년
월
일 (
양력
음력 ) |
| 우편번호 |
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| 주 소 |
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| 상세주소 |
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| 결혼여부 |
미혼
기혼 - 결혼 기념일 :
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| 추가연락처 |
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| 직 업 |
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| 장애부위 |
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| 장애등급 |
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| 의족상태(종류) |
ex) 공압식, 밴드식, 유압식, 실리콘 |
| 의수족 착용한이유 |
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질병
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